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La chirurgie colorectale

Le cancer du côlon

Le cancer du côlon représente 33 000 nouveaux cas par an en France et donne lieu à 15 000 décès par an chaque année.

Il représente une totalité de 15 % de l'ensemble des cancers.

La France, tout comme l'Europe occidentale, l'Amérique du Nord, se situe parmi les régions à risques élevés de cancer colo-rectal dans le monde.

Les hommes sont un peu plus toucher que les femmes. L’âge moyen d'apparition est, en moyenne, de 65 ans.

Facteurs de risques

Une alimentation riche en graisses et pauvre en végétaux (légumes verts) est un des facteurs de risques principaux.

L'existence de polypes du côlon (tumeur bénigne) est un des facteurs de risques essentiels du cancer colo-rectal. Ces polypes peuvent se transformer après plusieurs années, dans 80 % des cas, en cancer. Enlever le polype permet d'éviter l'évolution vers le cancer.

Un antécédent familial de cancer colo-rectal augmente le risque de cancer colo-rectal par rapport à la population générale. La présence d'un cancer du côlon chez un parent proche (père, mère, frère, sœur, grand-père, grand-mère) augmente le risque de façon significative.

Le risque du cancer du côlon augmente dans le cadre d'une maladie génétique tel que le syndrome de Lynch.

Certaines formes de RCHU (rectocolite ucléro hémorragique) peuvent évoluer vers un cancer du côlon.

La tabagisme a été noté comme un facteur de risque, de même que la sédentarité et la consommation excessive de viande rouge.

Symptomes

Comme dans de nombreux cas, les manifestations ne sont pas spécifiques, mais il est important de savoir que la chronicité et l'intensité de douleurs abdominales, doivent nécessiter de prendre l'avis auprès de votre médecin traitant.

On doit noter parmi ces douleurs spécifiques, quelques signes d'alarme :

  • des douleurs abdominales inhabituelles, d'apparition récente, profondes, et ne cédant pas aux antalgiques simples
  • une altération du transit, à savoir diarrhée ou constipation, alors que le transit était régulier jusque là
  • apparition de sang dans les selles, c'est un signe d'alerte important et il ne doit pas s'arrêter au diagnostic d’hémorroïdes
  • fatigue non expliquée et/ou amaigrissement

Si un ou plusieurs de ces signes apparaissent, il convient de consulter rapidement son médecin.

Après l'examen clinique, il vous prescrira éventuellement une coloscopie (exploration visuelle de l'intestin) pour déterminer la cause.

Le dépistage pourrait permettre d'identifier des cancers à un stade très précoce de leur développement et des polypes (adénome) avant qu'ils n'évoluent vers un cancer.

Diagnostic

L'examen clinique

Il est en général décevant. Le toucher rectal, permet par un doigt ganté dans l'anus, de chercher de possible anomalie rectale.

Examen complémentaire
  • La coloscopie : c'est l'examen de référence. Elle est faite par un gastro-entérologue. Une sonde, longue et flexible est insérée par l'anus puis glissée peu à peu dans le rectum jusqu'à la partie débutante du côlon au niveau du cæcum. Cet acte se fait sous anesthésie générale en service ambulatoire. Afin de réaliser cet acte, l'intestin doit être parfaitement propre. Une préparation orale aidera à nettoyer le gros intestin la veille de cet examen. La coloscopie est sans douleur. Lors de l'examen, il sera réalisé des biopsies (prélèvements) qui seront analysées au microscope afin de savoir si oui ou non, il y a du tissu cancéreux.
  • Le coloscanner ou coloscopie virtuelle : ce sont deux nouvelles techniques qui permettent de dilater le gros intestin avec un lavement à l'eau ou avec une insufflation gazeuse. Elles nécessitent un radiologue expérimenté pour mettre en évidence de petite tumeur qui pourrait passer inaperçue. Ces examens évitent l'anesthésie générale de la coloscopie. Ils ne sont pas suffisants pour confirmer le diagnostic, car la seule confirmation du diagnostic se fait avec une biopsie de morceau d'intestin qui est analysé au microscope.
  • Le lavement baryté : il permet en injectant un produit de contraste dans le côlon, de faire des radiographies simples et de voir éventuellement une tumeur du côlon. Cet examen est à ce jour, quasiment abandonné.

Bilan d'extension

En cas de cancer du côlon ou du rectum diagnostiqué, il faudra faire un bilan d'extension. En effet, les cellules cancéreuses du côlon peuvent dépasser la paroi du côlon et partir dans le sang pour envahir d'autres organes, en général : le foie ou le poumon.

Votre médecin vous proposera alors de faire un bilan d'extension classique à l'aide d'un scanner thoracique, d'un scanner abdominal et d'un scanner pelvien. Il pourra également faire réaliser un pet-scanner. Il s'agit d'un scanner corps entier.

Avec l'ensemble de ces examens cliniques et para-cliniques (coloscopie, scanner, pet-scanner), votre médecin aura la possibilité de classer la tumeur du côlon, savoir si elle est métastatique ou non métastatique.

L'invasion des ganglions ne peut pas être connue à ce stade de la maladie. Elle n'est connue qu'après l'analyse au microscope de la pièce opératoire enlevée par le chirurgien.

Le cancer du rectum

Le rectum est la partie terminale du gros intestin avant l'anus. Cette partie se situe entre le sigmoïde et l'anus. Elle mesure en moyenne 20 cm. Elle se sépare en 3 parties : le rectum supérieur, le rectum moyen et le rectum inférieur. 

Les caractéristiques épidémiologiques sont un peu près les mêmes que celles du cancer du côlon. Les moyens de prévention sont donc les mêmes.

Les divergences dans la prise en charge du cancer du rectum proviennent exclusivement de la localisation anatomotique qui entraine des différences dans la stratégie thérapeutique et dans l'exploration.

On découvre par an 33 000 nouveaux cas de cancer colo-rectal, parmi eux, 10 000 cancers du rectum.

Symptomes

Le cancer du rectum est très particulier car sa localisation est basse, juste au dessus de l'anus, et ses manifestations sont souvent plus parlantes et plus précoces que le cancer du côlon.

On retiendra essentiellement :

  • apparition de sang par l'anus (rectorragies) dans plus de 2/3 des cas
  • troubles du transit
  • diarrhée ou constipation
  • syndrome rectal (1/3 des cas) : envie permanente d'aller à la selle (faux besoins), émissions glaireuses, douleurs anales ou sensation de tension au dessus de l'anus
  • altération de l'état général
  • amaigrissement

Ces signes doivent vous faire conduire à consulter votre médecin traitant.

Diagnostic

Diagnostic clinique

C'est le toucher rectal que fera votre médecin qui permettra dans plus de 60 % des cas, de retrouver une tumeur dure, saignante, au niveau du doigtier.

Les examens complémentaires ne changent pas de ceux du côlon.

Bilan d'extension

Le cancer du rectum est différent de celui du cancer du côlon à cause de sa localisation qui est proche du sphincter de l'anus et son bilan doit être mené rapidement par des équipes entrainées à traiter ce genre de cancer.

Le bilan se fait avec des gastro-entérologues, des radiologues et des cancérologues. Ce n'est qu'au stade d'un bilan poussé que l'on prendra la décision du traitement.

Cette décision se fera en RCP avec le chirurgien, le radiologue, le cancérologue et le gastro-entérologue.

Le but principal est de guérir la maladie en essayant le plus possible de préserver la fonction sphinctérienne, c'est à dire, en évitant de faire un anus artificiel (ou poche).

Bilan d'extension locale

L'extension locale du cancer est appréciée par le toucher rectal et par l'imagerie pelvienne. Lorsque le cancer est palpable, le toucher rectal permet d'apprécier la situation par rapport à la marge de l'anus.

Deux examens para cliniques font partie de l'extension locale :

  • L'écho-endoscopie ou échographie endo-rectale. Il s'agit en fait d'une sonde d'échographie qui est placée au bout d'une sonde rigide que le gastro-entérologue introduira dans l'anus. Ce geste se fait en général sans anesthésie. Ce geste est nécessaire et permet de localiser exactement la distance entre le pôle inférieur de la tumeur et le sphincter de l'anus. Par ailleurs, cet examen permet d'évaluer les ganglions autour du rectum afin de suspecter si ils sont envahis ou non, par le cancer.

  • L'IRM pelvienne. Elle est indispensable dans la prise en charge du cancer du rectum. Elle doit être couplée à l'échographie endo-rectale. L'IRM appréciera la distance du pôle inférieur de la tumeur par rapport à l'anus et permettra aussi de rechercher les ganglions autour du rectum.

  • Le scanner permettra aussi de donner des éléments sur l'envahissement local du cancer.

L'extension métastatique du cancer du rectum, tout comme le cancer du côlon, peut être étendue à d'autres organes, en particulier le foie et le poumon. Les métastases seront alors recherchées par une échographie abdominale, une radiographie pulmonaire ou/et aussi un scanner thoracique et abdomino-pelvien.

Au terme de ce bilan, la tumeur sera classée en fonction de son stade de gravité de 1 à 4. Cette extension peut être locale et à distance.

Dans le stade 1, la tumeur n'intéresse que la paroi du rectum, muqueuse et musculeuse, elle ne la traverse pas. Dans le stade 2, elle traverse la paroi du rectum sans extension à distance ou au niveau des ganglions. L'extension aux ganglions défini le stade 3. Les métastases à distance définissent le stade 4.

Ils existent aussi la classification TNM. Votre médecin vous expliquera ces deux types de classification. Cette classification et l'ensemble des examens complémentaires sont indispensables pour la prise en charge du cancer du rectum.

Traitement

Sur les 12 000 cas diagnostiqués chaque année en France, plus de la moitié à 3/4 des patients seront complètement guéris par le traitement du cancer rectal. On considère qu'il faut au moins attendre 5 ans pour affirmer la guérison car il n'y a généralement plus de récidive après ce délai.

Le traitement du cancer du rectum doit rentrer dans le cadre d'une équipe multi-disciplinaire associant un cancérologue, un gastro-entérologue, un chirurgien et un radiologue.

Le cancer du rectum peut être soit opéré, soit traité uniquement par radiothérapie et/ou chimiothérapie, soit par les deux techniques simultanément.

Tout cancer du rectum doit être discuté en RCP avec un résumé qui sera porté à votre dossier médical et envoyé au médecin traitant.

Les différents traitements

La chirurgie est le traitement principal du cancer du rectum. Elle consiste à retirer la tumeur du rectum avec une marge de tissu sain de part et d'autre de la tumeur pour éviter le risque de récidive locale.

La marge en dessous du pôle inférieur de la tumeur n'a cessé d'évoluer ces dernières années et actuellement on s'est aperçu que l'on pouvait conserver l'appareil sphinctérien de l'anus pour des tumeurs dont le pôle inférieur est situé à 1.5 cm du sphincter de l'anus.

Lors du geste chirurgical, le chirurgien enlèvera aussi le réseau ganglionnaire et lymphatique contenu dans le méso rectum. Le type de chirurgie réalisée dépend de l'endroit où est située la tumeur et de sa distance par rapport au sphincter de l'anus.

Dans quelques rares cas, les petites tumeurs pourront être enlevées uniquement par voie locale en passant par l'anus sans enlever le rectum.

1. Traitement chirurgical local

Une chirurgie locale est un traitement de cancer du rectum qui consiste à enlever la tumeur par l'anus. Cette intervention a pour but de conserver le rectum et le sphincter anal. Elle se déroule en général sous anesthésie générale nécessitant une hospitalisation de quelques jours.

Les principales complications immédiates sont dominées par l'hémorragie. Les principales complications à long terme sont dominées par le rétrécissement de la zone opérée entrainant une sténose.

Dans cette technique là, on n'enlèvera pas le méso rectum donc pas les ganglions. C'est pourquoi il est très important de réaliser auparavant une écho-endoscopie rectale ou une IRM afin de savoir si les ganglions sont atteints ou pas par la maladie.

Le chirurgien peut enlever la tumeur en passant par l'anus qui aura été préalablement dilaté. On parle d'une exérèse trans-anale.

D'autre technique actuellement plus moderne consiste à installer un rectoscope avec introduction d'air à l'intérieur du rectum. Une caméra sera installée à travers l'anus avec l'aide de plusieurs petits instruments chirurgicaux. On parle de micro chirurgie endoscopique trans-anale (TEM).

Les praticiens de la Clinique du Tonkin peuvent vous proposer cette technique.


2. L'exérèse du rectum

Il existe différents types de chirurgie du cancer du rectum. Le type de chirurgie pratiquée dépend de la localisation de la tumeur est plus précisément de la distance par rapport à l'anus.

On distingue les tumeurs du haut rectum, situées à plus de 10 cm de l'anus et d'un autre coté les tumeurs du moyen et du bas rectum situées entre 0 et 10 cm de l'anus.

  • Dans les cas des tumeurs du haut rectum, le chirurgien retire le côlon sigmoide et le tiers supérieur du rectum en respectant une marge de tissu sous le pôle inférieur de la tumeur de 5 cm. La continuité digestive est rétablie par la réalisation d'une suture (une anastomose) entre le côlon et le moyen rectum. Le plus souvent, il n'est pas nécessaire de réaliser de stomie (anus artificiel) de protection.
  • Dans les cas des tumeurs du moyen et du bas rectum, tumeurs situées entre 1.5 cm et 10 cm de l'anus, le chirurgien doit retirer tout le rectum et tout le méso rectum. La continuité digestive est rétablie par une couture entre le côlon et l'anus. Il s'agit d'une chirurgie délicate car la couture entre le côlon et l'anus présente un risque important de fistule (désunion de la suture) avec un risque de péritonite post-opératoire. Il faut donc protéger la suture pour éviter de telle complication.

Pour protéger la suture, il faut alors réaliser une stomie c'est à dire une dérivation des selles par l'abdomen le temps que la cicatrisation se fasse entre le côlon et l'anus. Cette stomie ou anus artificiel, sera laissée en place entre 6 et 12 semaines. Certaines équipes (dont l'équipe chirurgicale du Tonkin) ont développé les procédés de cicatrisation extrêmement sûrs (donnant moins de 2 % de fistule anastomotioque) et cela, sans confection d'un anus artificiel. Il s'agit d'une chirurgie en deux temps, appelée anastomose colo-anale différée. Cette technique évite la dérivation des matières fécales par la peau de l'abdomen. Le rectum est complètement enlevé, le côlon est abaissé au niveau de l'anus et il est légèrement extériorisé à travers l'anus. Au 5e jour post-opératoire, le patient est réopéré et la trompe colique qui avait été extériorisée pendant l'intervention, est recoupée au ras de l'anus et le chirurgien réalise la suture entre le côlon et l'anus. Cette technique en deux temps (durant la même hospitalisation) évite complètement la stomie avec un bon résultat fonctionnel.

  • Dans les cas des tumeurs du très bas rectum, à moins de 1.5 cm de l'anus, le chirurgien retirera le rectum mais aussi le plus souvent l'anus et le sphincter de l'anus. Dans ces cas, il n'est pas possible de rétablir la couture entre le côlon restant et le périnée. Une colo stomie définitive sera réalisée.
3. Les voies d'abord possibles du cancer du rectum

Les voies d'abord dépendent des caractéristiques du cancer et de l'habitude et de l'expérience de l'équipe chirurgicale.

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La laparotomie

Cette technique consiste à ouvrir le ventre pour accéder aux organes. Opération à ventre ouvert. Le chirurgien fait une incision verticale partant sous les côtes et rejoignant le bas du ventre.

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La cœlioscopie

C'est une technique chirurgicale plus récente. Au lieu d'ouvrir l'abdomen, le chirurgien réalise 3 ou 4 petites incisions au niveau de l'abdomen. Ces incisions lui permettent de passer un système optique ainsi que des instruments chirurgicaux à l'intérieur de l'abdomen. Le système optique est relié à un écran extérieur et le chirurgien opère en regard de l'écran. La cœlioscopie présente plusieurs avantages comme diminuer la douleur et les complications après l'intervention et réduire la durée de l'hospitalisation. Elle est actuellement aussi efficace que la laparotomie pour enlever la partie du rectum malade. Cependant, il n'y a que quelques centres spécialisés en chirurgie rectale et en chirurgie cœlioscopique qui la proposent. C'est actuellement le traitement le plus moderne que l'on puisse proposer en matière de chirurgie du rectum. Les chirurgiens de la Clinique du Tonkin sont particulièrement en accord avec cette technique et développent cette technique depuis de nombreuses années. Il peut arriver qu'une intervention commence par une coelioscopie et que le chirurgien soit obligé de convertir en laparotomie car la tumeur est plus étendue que prévue. Par ailleurs, il est important de savoir que le matériel d'optique de coelio-chirurgie permet de bien mieux disséquer et de bien mieux voir que par laparotomie. Avec les nouveaux optiques, les nerfs entourant le rectum sont bien mieux vus que par laparotomie. Le résultat fonctionnel sera meilleur.

Le dépistage du cancer du côlon et du rectum

Le cancer du côlon

Lorsque qu'un cancer du côlon est diagnostiqué tôt, les chances de guérison approche les 100 %. Pourtant près de la moitié des patients décèdent encore des suites de cette maladie. Les possibilités de dépistage sont peu utilisées.

Les facteurs de risques sont multiples :

  • Le polype

Entre 60 et 80 % des cancers du côlon se développent sur des tumeurs bénignes pré-cancéreuses appelées "polype". La fréquence des lésions augmentent régulièrement avec l'âge. Selon les observations recueillies lors d'autopsie, 12 % des personnes de moins de 55 ans en sont atteintes. Le risque de cancérisation de ces polypes dépend de leurs tailles et de leurs anciennetés. On estime qu'après 20 ans d'évolution, 25 % des polypes d'un diamètre supérieur à 1 cm, auront dégénéré en cancer. En dessous de 1 cm, il n'y pas de cancérisation. L'ablation d'un polype suffit à supprimer le risque de dégénérescence. Cependant le risque de développement ultérieur de polype est plus élevé, ce qui justifie une surveillance régulière, tout comme pour les patients ayant été opérés d'un cancer colique.

  • L'âge

Rares avant 40 ans, les cancers du côlon comme les polypes, augmentent rapidement de fréquence à partir de 50 ans. Entre 40 et 70 ans, l'incidence des cancers coliques double tous les 10 ans.

  • L’hérédité

Le risque de cancer du côlon est plus élevé lorsqu'un cancer a déjà été diagnostiqué dans la famille proche (parents, enfants), surtout si ce cancer est apparu jeune. Globalement, l'existence d'un cancer chez un patient au premier degré, multiplierait par deux le risque de cancer.
Les formes familiales entrainent un risque majeur de cancer du côlon. Il s'agit en particulier de lapolypose adénomateuse familiale qui se caractérise par l'apparition précoce de polypes multiples sur tout le côlon et du syndrome de Lynch. Ces anomalies se transmettent sur le mode dominant, c'est à dire que le parent atteint à une chance sur deux de transmettre le gêne défectueux à son enfant. Le développement précoce d'un cancer est inévitable en cas de polypose familiale conduisant à proposer l'ablation préventive du côlon dès le début de l'âge aduklte. Dans le syndrome de Lynch, le risque est extrêmement élevé mais un peu plus tardif. Il est associé à une augmentation de fréquence des cancers de l'endomètre.

  • Les maladies inflammatoires de l'intestin

La RCUH est un facteur de risque classique d'une maladie colo-rectale. Cependant le risque évolue selon l'étendue de la l'atteinte colique et de son ancienneté. L'influence de la maladie de Crohn sur le cancer du côlon est resté longtemps controversé. Aujourd'hui, il semble assez clair que cette maladie soit elle aussi un facteur de risque de cancer du côlon.

Dépistage gratuit

Les pouvoirs publics proposent aux hommes et aux femmes de 50 à 74 ans, un dépistage organisé sur du cancer col-rectal par la recherche de sang non visible dans les selle. Le dépistage gratuit du cancer colo-rectal est proposé à la majorité des Français. Le programme de dépistage de ce cancer concerne tous les départements de France.

Comment faire ce dépistage ?

Le test hémocult est un test de recherche de sang dans les selles. Le dépistage du cancer colo-rectal se fait en deux temps. La recherche de sang dans les selles et/ou la coloscopie.

Les hommes et les femmes de 50 à 74 ans reçoivent un courrier les invitant à aller retirer un test chez le médecin traitant. Le médecin remet le test au patient après avoir expliqué les modalités d'utilisation.

Le test facile à réaliser peut s'effectuer chez soit. Le patient recueille un peu de matières fécales puis le dépose sur le test. Il suffit d'envoyer le test au Centre de lecture dans l'enveloppe pré-affranchie.

Le résultat es négatif dans 97 % des cas. Il est positif dans 3 % des cas. Une coloscopie doit alors être réalisée. La coloscopie fait partie du dépistage. Elle est réalisée systématiquement en cas de facteurs de risques ou en cas de signes cliniques évoquant un cancer du côlon ou du rectum.

Source du document :Docteurs Pierre Caillon, Eric Olagne et Anne-Laure Proust